venerdì 14 dicembre 2007

La Sindrome da lisi tumorale

La sindrome da lisi tumorale(TLS, Tumor Lysis Syndro-me) si verifica quando le cellule cancerose vanno incontro ad apoptosi e rilasciano in circolo sostanze in esse contenute,come acido urico, potassio e fosfati.A seconda dei fattori di rischio del paziente e del tipo di neoplasia, l’incidenza della TLS può variare dal 3 al20%.Le complicanze più serie della TLS sono l’insufficienza renale, con una incidenza riportata del 25-38%, e la morte, nel 5-14% dei casi (3-7). A causa delle significative morbosità emortalità, la TLS è considerata un’emergenza oncologica, che giustifica l’uso di misure profilattiche e lo stretto monitoraggio dei pazienti trattaticon la chemioterapia La TLS è tipicamente causata dal trattamento delle neoplasie maligne; tuttavia, può verificarsi anche spontaneamente in seguito al rapido turnover delle cellule tumorali, I prodotti di scissione derivanti dalla lisi delle cellule neoplastiche possono superarele capacità di clearance dei reni, dando luogo ad anomalie metaboliche quali iperuricemia, iperpotassiemia,iperfosfatemia e ipocalcemia.L’incapacità di eliminare i prodotti secondari della lisi tumorale è causa di danno renale progressivo, che a sua volta aggrava gli squilibri elettrolitici. L’iperuricemia è l’anomalia metabolica più comune La precipitazione dell’acido urico in eccesso nell’ambiente acido dei tubuli renali può essere causa di disfunzione renale. L'iperuricemia può provocare anche episodi acuti di gotta e sintomidi letargia, nausea e vomito .Iperpotassiemia e aritmie secondarie sono le principali cause di morte neipazienti con TLS.bradicardia Elevati livelli sierici di potassio si accompagnano anche a sintomi gastrointestinali, letargia, debolezza muscolare e parestesie. Una sovrabbondanza di fosfati nella circolazione sistemica favorisce la precipitazione di fosfato di calcio e la deposizione di cristalli nei tessuti molli e nei visceri. A ciò conseguono ipercalcemia e danno nelle sedi di questi depositi. Ad esempio, la precipitazione di cristalli di fosfato di calcio nei reni può provocare vari gradi di disfunzione renale, aumento dell’azotemia, oliguria e anuria. I sintomi di ipercalcemia includono disritmie, crampi muscolari, irritabilità neuromuscolare, parestesie, tetania econvulsioni.Quando si determinano i livelli sierici del calcio del paziente oncologico, il valore totale deve essere aggiustato per l’ipoalbuminemia.
Tabella 1 - Fattori di rischio di TLS (8,12-14, 19-21).• Iperuricemia basale • Carico della massa tumorale (>10 cm)• PH urinario acido concentrato• Livelli sierici di lattatodeidrogenasi elevati • Numero elevato di leucociti nella leucemia• Primo ciclo di chemioterapia • Emopatie maligne con elevate frazioni proliferative • Malattie renali preesistenti • Deplezione di volume
Tabella 2 - Neoplasie maligne aTabella 2 - Neoplasie maligne associate a TLS Tabella 2 - Neoplasie maligne associa-te a TLS Malattie ematologiche Leucemia acutaLeucemia cronica Mieloma multiplo Linfoma non-Hodgkin, alto grado(linfoma di Burkitt)A ltri linfomi non-HodgkinTumori solidi*Cancro della mammella Carcinoma epatocellulareLeiomiosarcoma Cancro del polmone (più frequente nel microcitoma) Medulloblastoma Cancro del colon metastatico Melanoma metastatico Cancro dell’ovaio Rabdomiosarcoma Sarcoma dei tessuti molli Cancro della vulvaNei pazienti ad alto rischio va iniziatauna idratazione aggressiva per ottene-re una diuresi di almeno 100 mL/hTi-picamente, essa va intrapresa 2 giorniprima della chemioterapia e continua-ta per 3 giorni dopo di questa, o finoalla normalizzazione delle anomalieelettrolitichePer mantenere unadiuresi adeguata nei pazienti con dis-funzione renale o cardiaca persistentesi possono usare mannitolo o diureticidell’ansa. L’alcalinizzazione per mantenere unpH 7,0 aumenterà la solubilità e l’e-screzione renale di acido urico (19).Essa può essere ottenuta aggiungendo50-150 mEq di bicarbonato di sodio aogni litro di liquidi somministrati en-dovena (EV)oppure fornendolo pervia orale. Per l’alcalinizzazione, ai li-quidi EV può essere aggiunto, anzichébicarbonato di sodio, acetato di sodiper una sua maggiore compatibilitàcon altri farmaci somministrati EV.Anche l’acetazolamide, inibitore del-l’anidrasi carbonica, alcalinizza le uri-ne, ma, se impiegata senza una ade-guata supplementazione di bicarbona-to di sodio o di acetato di sodio, puòaggravare l’acidosi metabolica.I pa-zienti iperfosfatemici o ipercalcemicinon vanno alcalinizzati, perché ciò au-menterebbe il rischio di disfunzionerenale da deposizione nei reni di cri-stalli di fosfato di calcio.L’allopurinolo e il suo metabolita atti-vo ossipurinolo agiscono inibendol’enzima xantina ossidasi, impedendoin tal modo la degradazione delle puri-ne cellulari ad acido uric5-7giorni di trattamento con allopurinolo.L’allopurinolo aumenta i livel-li circolanti di xantina e ipoxantina,precursori dell’acido urico. La xantinaè solubile nelle urine ancor meno del-l’acido urico, e sono stati descritti raricasi di nefropatia da xantina L’allopurinolo riduce l’eliminazione del-l’agente citotossico 6-mercaptopurinae dell’azatioprina, e interferisce con lacapecitabina La rasburicase non va somministrata apazienti con deficit di glucosio-6-fo-sfato deidrogenasi (G6PDsegni di emolisi mediante frequentideterminazioni di bilirubina, aptoglo-bina, e con strisci di sangue periferico

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